脳梗塞の超急性期治療：血栓回収療法
急性期脳梗塞治療の治療ウィンドウは意外と広い!? -諦めない医療を目指して-
脳梗塞とは、脳の血管が詰まって神経細胞が壊死してしまう病気で、麻痺や失語症などの後遺症を残したり、場合によっては死に至ります。ただし、神経細胞は血管が詰まった直後に壊死するわけではなく、早期に血流を再開通させれば神経細胞の回復が期待できます。 そこで現在、脳神経外科で急性期脳梗塞治療に対して積極的に行っている再開通療法について紹介します。
再開通療法の歴史
治療で一番大事な要素は「時間」です。低酸素状態に陥った神経細胞は、その程度と時間に比例してどんどん死滅していきますから、
1分1秒でも早く治療を開始する必要があります。
脳梗塞の再開通療法は、1980年代より行われ始めましたが、当初は血栓をカテーテルで機械的に破砕するだけでした。これでは大血管の再開通は得られても崩れた血栓が末梢の血管を再閉塞させ後遺症を残してしまう可能性がありました。
そこで次第に血栓自体を溶解する治療に移行します。1996年に米国で血栓を強力に溶解するアルテプラーゼ(t-PA)が開発され、日本にも2005年に導入され脚光を浴びました。
ところが、この薬が使用できる患者さん適応は最終健常時刻 (最後に元気な姿が確認された時間)から3時間以内(現在は4.5時間以内)と決まっており、それ以上時間経過してしまった患者さんは適応になりませんでした。
また、小さい血管が閉塞した場合に比べて、比較的大きな脳血管が閉塞した場合の再開通率が低いことも、このお薬の限界として大きな問題でした。 そこで新たに血管内治療用のカテーテルの開発が進み、現在では血栓を回収して除去する、急性期脳血栓回収術が行われるようになりました。
急性期脳血栓回収術：諦めない治療法
この手術は主に、内頚動脈・中大脳動脈・脳底動脈などの大血管に詰まった血栓を、特殊なステント(血栓をからめとる)や 吸引カテーテル(血栓を吸い出す)を用いて取りこぼすことなく一塊にして取り除く方法です。この治療のおかげで、歩いて自宅に帰れる人が約2倍になりました。 ただし、この治療もt-PAと同じように適応の時間制限がありました(最終健常時刻から6時間以内)。しかし、場合によっては最終健常時刻から6時間以上経過していても、 まだ救うことのできる神経細胞が残されている可能性があります。そこで様々な研究が進み、現在では、臨床症状や画像評価の条件を満た していれば、最終健常時刻から6時間を過ぎても24時間以内であれば血栓回収術が可能になりました。つまり、朝起きたら手足が麻痺していた、 というような発症からの時間経過が不明の患者さんでも、治療できるチャンスができたということです。
MRIで助けることができる領域がわかる！
血栓回収術の適応の判定にはMRIによる迅速かつ的確な診断が必要です。詳細をお話しすると、 拡散強調画像で虚血エリアが高信号になっていても、FLAIR画像 あるいはT2強調画像で高信号になっていない部位(ミスマッチと言います)は、まだ虚血になって間もなく壊死に至っていない領域であり、 血流再開により救うことができるということです。
県民を脳梗塞から救う体制づくり
血栓回収術の登場とその適応の拡大により、脳梗塞急性期での治療選択肢が広がり、助かる患者さんが増えています。 しかし、そもそもこの治療を受けられる方は脳梗塞患者さんの一部ですし、仮に治療を受けられたとしても我々はその半分の患者さんしか助けることができていません。 少しの時間の遅れが患者さんの未来を変えることになります。最近の知見では治療開始が遅れれば遅れるほど社会復帰ができる確率が低くとなると報告されています。 そのため、患者さんは麻痺や喋りにくさなどを自覚された際には一刻も早く医療機関を受診することが大切です。また我々医療機関側も一人でも多くの患者さんを助けるためには、少しでも早く、 MRI撮影ができて、その先のt-PA投与あるいは血栓回収のできる病院へたどりつける体制を整備することが大切です。 私達は、「脳卒中・循環器病対策基本法」に対応し、1年365日24時間体制で脳卒中の救急医療に取り組んでいます。
